'비급여 버블 폭증' 실손보험 … 금감원 "상품 구조 개선할 것"

18일 금융감독원은 국회 정무위원회 소속 박찬대·김남근·깁재섭 의원과 공동으로 '과잉의료 및 분쟁 예방을 위한 실손보험 개선방안'을 주제로 토론회를 개최했다고 밝혔다.

이번 토론회는 실손보험 관련 분쟁현황과 주요 발생원인 및 과잉 의료 이용에 따른 건강보험 재정 누수 등 문제점을 진단하고 공·사보험 연계, 금융소비자 보호를 위한 구체적 개선방안 등을 모색하고자 마련됐다.

이찬진 금융감독원장은 개회사에서 "실손보험은 도덕적 해이와 과잉진료 등 비급여 버블을 폭증시키는 구조적 문제인 '제3자 리스크'가 심화하고 있다"며 "민간보험 측면에서 실손보험 관련 적자 지속과 보험료 인상이 소비자의 부담을 가중시키고, 국민의료보장제도 관점에서는 건강보험 재정 누수와 필수 의료 기피 현상 등 부작용을 초래하고 있다"고 지적했다.

금감원에 따르면 최근 3년간 실손보험 관련 분쟁은 연간 7500건을 웃돌고 있다. 2022년 8457건에서 2023년 6954건으로 줄었다가 지난해 7264건으로 다시 증가했다. 올해도 9월까지 이미 5482건이 접수됐다. 도수치료·백내장·무릎주사 등 3대 비급여 항목 분쟁이 지난해 기준 전체의 53%를 차지했다.

금감원은 실손보험의 분쟁 원인으로 실손약관 규정이 포괄적이어서 해석 관련 분쟁이 많고 비급여 진료 비용의 가격편차가 심하며 도덕적 해이에 따라 보험시장이 왜곡된다고 설명했다.

실제로 상위 9% 계약자가 전체 보험금의 약 80%를 가져가는 보험시장 왜곡 현상도 발생했으며 백내장 검사비용은 의료기관별로 수십 배 차이가 발생하는 것으로 조사됐다. 실손보험 가입자의 87.9%는 병원에서 “보장 가능 여부를 질문받은 경험이 있다”고 답하기도 했다.

금감원은 개선과제로 △실손보험 상품 구조 개선 △보험금 지급 관련 안내 강화 △보험금 지급관행 개선 등 세 가지 방향을 제시했다.

비중증 비급여의 자기부담률을 높이고 과잉진료 가능성이 큰 일부 비급여 항목을 제외하는 등 상품 구조 개편에 나서는 한편, 급여 치료와 공보험 정책의 연계성을 강화해 과잉 의료 유발 요인을 줄여나가겠다는 계획이다.

또한 보험금 지급 과정에서는 소비자가 보상기준을 명확히 인지하도록 보험회사의 안내·상담 절차를 확대한다. 아울러 보험사의 부당한 부지급 건에 대해 '무관용 원칙'을 적용하고, 의료기관 연루 사기행위는 기획조사 및 수사기관 공조를 강화할 방침이다.

끝으로 이 원장은 "실손보험 정책은 공보험 등 전 국민 의료보장제도와 같은 비금융영역과 복잡다단하게 얽혀있기 때문에 감독당국 차원의 개선 노력만으로는 구조 재편에 한계가 있는 것이 사실"이라며 "현행 실손보험 제도의 명암을 파악해 실질적인 개선방안이 논의되길 진심으로 기원한다"고 강조했다.

금감원은 이날 토론회에서 제시된 현장의견과 정책제언은 국회 및 관계부처 등과 긴밀히 협의해 감독업무에 반영하고 적극 추진할 예정이다.