금감원, 실손의료보험 가입자 권고 제고방안 발표


  • 퇴원할 때 병원에서 처방받은 약제비도 실손의료보험에서 '입원의료비'에 포함돼 최고 5000만원까지 보상받을 수 있다. 보험사에서 퇴원시 약제비를 '통원의료비'로 분류해 보상을 제대로 받지 못했다면 재청구할 수 있다. 

금융감독원은 실손의료보험 가입자 권익제고 방안을 발표하면서 퇴원과정에서 의사로부터 질병의 치료를 목적으로 처방받은 약제비는 입원의료비에 해당하는 것으로 4월 중 약관에 명확히 규정하겠다고 24일 밝혔다.

지금까지 입원환자가 퇴원하면서 의사로부터 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당하는지, 통원의료비에 해당하는지가 불명확해 분쟁의 소지가 있어 이를 명확화 한 것이다.  

입원의료비에 해당할 경우 최고 5000만원까지 한번에 보상받을 수 있는 반면, 통원의료비에 해당할 경우에는 1회당 최고 30만원(180일 한도)만 보상받을 수 있다. 때문에 퇴원시 처방받은 약제비에 대해 환자들은 '입원의료비', 보험사는 '통원의료비'에 해당한다고 주장해 마찰을 빚기도 했다.

특히, 표적항암제 등 고가 약제비에 대한 가입자의 부담이 경감되고, 약제비의 보험금 지급과 관련한 분쟁 감소할 것으로 기대된다.

일부 정신과 질환을 보장하도록 추진된다.

정신과 질환의 경우 진단이 주로 환자의 진술과 행동 등에 의존하고, 증상도 점진적으로 진행되므로 정확한 발병시점을 확인하기 어려워 실손의료보험 보장대상에서 제외됐다. 정신과 질환으로 치료받고 있는 국민들의 의료비 부담이 컸다.

앞으로는 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신과 질환(급여부분에 한함)은 실손의료보험의 보장대상으로 추진된다.


    • 아울러 해외 장기체류자를 위한 실손의료보험 중지제도가 도입된다.

    유학생 등 해외 장기체류자가 실손의료보험을 유지하고자 할 경우 보험료를 계속 납입하여야 한다. 해외에 장기 체류하는 유학이나 장기 출장이 있는 경우 보험료는 납부하지만 해외에서 쓴 의료비에 대해 보험금을 받을 수 없어 문제로 지적돼 왔다.

    오는 4월부터 해외에 장기체류하는 경우 가입자의 선택에 따라 해당 보험기간 동안 국내 실손의료보험의 보험료 납입을 중지할 수 있는 제도를 도입한다. 중지기간 중 보험사고는 보장되지 않으며, 중지기간 종료시 국내 실손의료보험은 자동으로 부활된다.

    실손의료보험 상품판매시 가입자의 중복계약 여부 확인 및 의료비 초과 보상 불가 등에 관한 안내의무를 이행하지 않은 보험회사에 대해서는 과태료 부과 등 제재방안도 4월 중 강구하겠다는 계획이다. 보험업법에 제재근거를 마련해 주도록 금융위원회에 건의할 예정이다. 

    서태종 금감원 수석부원장은 "보험업계와 공동으로 TF를 구성하고 과제별 세부 실행방안을 마련하고 속도감 있게 추진하겠다. 올해 안으로 실손의료보험 표준약관을 개정하고 업무방식을 정비하겠다"고 했다.