무릎주사 등 신의료기술 보험금 지급 거절 급증…'소비자 주의 경보'

금융감독원이 통칭 '무릎 줄기세포 주사'로 불리는 '골수 흡인물 무릎주사'나 '전립선결찰술' 등 신의료기술 치료를 보험가입자가 치료대상에 해당하지 않는다는 사실을 알지 못한 채 병원의 권유로만 치료받고 실손보험금을 받지 못하는 사례가 급증하고 있어 주의 등급의 소비자경보를 발령했다.

20일 금감원은 최근 보건복지부 고시를 통해 신의료기술로 승인된 무릎 골관절염에 대한 '골수 흡인물 무릎주사'와 '전립선결찰술'의 보험금청구 및 분쟁이 빠르게 증가하고 있다고 밝혔다.

무릎주사의 보험금 청구건수는 지난해 7월 38건에서 올해 1월 1만8000건(누적 4만6000건)으로 월평균 약 95.7% 증가했다. 같은 기간 보험금 지급액은 1조원에서 63조원으로 월평균 약 113.7% 뛰었다.

보험금청구 병원도 정형외과 및 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산 중이며 이 중 3개 한방병원의 청구금액 비중이 18%를 차지하고 있다. 보험금 청구건당 금액은 최저 100만원에서 최대 2600만원으로 병원별 편차도 크게 나타나고 있다.

그동안 완만한 증가세를 보여온 전립선결찰술 보험금 청구건수도 최근 급증했다. 2021년 1600건에서 2023년 3200건으로 크게 늘고, 보험금 지급액도 같은 기간 92억원에서 227억원으로 늘어난 것으로 파악됐다. 전립선결찰술 역시 건당 청구금액이 최소 20만원에서 최대 1200만원 수준으로 병원별 편차가 컸다.

이 같은 신의료기술의 경우 복지부 고시에서 신의료기술별로 증상의 경중에 따른 적정 치료대상 등을 정하고 있다. 하지만 보험가입자가 치료대상에 해당하지 않는다는 사실을 알지 못한 채 병원의 권유로 신의료기술 치료를 받는 사례가 빈번하게 나타나고 있다.

복지부 고시에 따르면 무릎주사는 X선 검사상 관절간격이 정상보다 명확하게 좁아졌거나 MRI 또는 관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자를 치료대상으로 정하고 있다.

때문에 증상이 가벼운 골관절염 의심수준이나 인공관절 대체 등 수술적 치료가 필요한 경우 등은 상기 기준에 해당하지 않아 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 또 2017년 4월 이후 실손보험(3‧4세대)에 가입한 경우 별도 특약에 가입한 경우에만 무릎주사 보상을 연간 250만원 한도로 받을 수 있어 주의가 필요하다.

금감원은 무릎주사를 받기 전에 보험증권 및 보험사 홈페이지, 콜센터 등을 통해 본인이 가입한 실손보험의 가입시점 및 가입담보를 확인하는 것이 바람직하다고 안내했다.

그리고 전립선결찰술도 복지부 고시에 의하면 △50세 이상 △전립선 용적 100㏄ 미만 △IPSS(국제전립선증상점수) 점수 8점 이상 △외측엽(lateral lobe) 전립선비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자 등의 요건을 모두 충족하는 전립선비대증 환자를 대상으로 하는 치료방법이다.

때문에 이 기준에 1개라도 해당하지 않는 경우에는 보험금이 지급되지 않을 수 있다.

금감원은 전립선결찰술 역시 보험사에 치료대상이 맞는지 확인하기 위해 검사결과를 요청할 수 있기 때문에 치료 전에 초음파 검사결과 등 의무기록 발급을 요청하는 것이 바람직하다고 안내했다.

김철영 금감원 분쟁조정2국 제3보험 1팀장은 "도수치료 무료 제공, 치료비 할인 등의 제안에 현혹돼 실손 보상이 가능하다는 의사 말만 믿고 고가의 치료를 받았다가 나중에 보험금을 못 받게 되는 경우 큰 낭패를 당할 수 있으니 각별히 주의해야 한다"고 당부했다.