반값 보험료에도 "갈아탈 이유 없다"는데 … 실손 전환 '실효성' 논란 어쩌나

정부가 올해 말 출시할 차세대 실손보험 개편안을 발표했지만 넘어야 할 산은 여전히 많을 것으로 보인다.

보험료를 낮췄지만 비중증·외래환자의 자기부담을 대폭 상향하면서 5세대 실손의 경쟁력에 회의적인 반응이 잇따르면서다.

특히 정부가 의료비 증가 요인으로 지목해온 초기 1~2세대의 강제 전환 방안도 '위헌' 논란만 남긴 채 무산되면서 개편 취지가 무색해졌다는 비판이 나온다.  세대 간 계약 재매입에 따른 구체적인 기준 역시 마련되지 않아 정부의 고민은 더욱 깊어질 것으로 예상된다.

금융위원회·금융감독원은 지난 1일 5세대 실손보험의 윤곽을 공개했다. 과도한 의료쇼핑으로 인한 보험금 누수 및 보험료 상승을 막기 위한 취지로 급여·비급여 관리 체계를 새로 정비했다.

급여는 입원과 외래(통원)으로 구분해 차등화하기로 했다. 급여 입원은 현행과 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다.

또 비급여를 중증과 비중증으로 나눴다. 다만 암·뇌·심장질환 등 중증 비급여는 연간 5000만원 등 현행 보장을 유지하고, 500만원의 자기부담 한도를 신설했다.

실손보험 가입자들의 이용률이 높았던 도수치료, 무릎주사 등은 보장 대상에서 제외되다시피했다. 비급여 치료 시 본인 부담률이 최대 95%까지 올라가기 때문이다.

비중증 환자 역시 연간 보상한도는 5000만원에서 1000만원으로 축소되며, 통원치료는 회당 20만원에서 일당 20만원으로 대폭 하향됐다.

대신 정부는 5세대 실손의 경쟁력으로 낮은 보험료와 임신·출산 보장 범위 확대를 내세웠다. 금융당국은 실손보험료가 30~50% 인하될 것으로 추정했으며, 임신·출산과 관련된 급여 의료비를 실손 보장 범위로 확대해 저출생 시대에 두텁게 보장할 수 있을 것으로 기대했다.

그럼에도 1세대와 초기 2세대 가입자 입장에선 보장 범위가 현저히 축소되는 5세대 실손으로 전환할 유인이 적어 보인다는 게 업계의 평가다.

1~2세대는 전체 실손 가입자의 44%인 1582만명에 달하는데, 이들은 재가입 주기도 없어 처음 가입한 약관대로 만기까지 보장받을 수 있다.

정부는 지난 1월까지만 해도 초기 실손의 약관변경을 가능하도록 하는 법 개정 등 '강제 전환' 방안을 시사했지만, '위헌' 논란이 거세지면서 이번 개편안에선 제외했다. 초기 세대의 자율에 맡기기로 한 것이다.

대신 정부는 초기 1~2세대 실손 가입자 중 희망자에 한해서만 일정 보상을 제공하고 세대 전환을 유도하는 방안은 유지했다. 특히 이들에 대해선 신규 실손보험으로의 '무심사 전환' 허용 방안을 검토하기로 했다.

정부는 이에 따라 의료 서비스 이용률이 낮은 초기 가입자 중 재매입 수요가 어느 정도 있을 것으로 예상했다.

금융당국 관계자는 "의료 서비스는 받지 않고 월 10만원 넘는 보험료만 내시는 분들이 있다"며 "(실손을) 바꿀 생각을 고려하시는 분들이 있을 것"이라고 설명했다.

계약 재매입에 따르는 인센티브 기준과 범위는 당국으로서도 과제로 남았다. 관계자는 "사람마다 기대 수준이 다르다"며 "계약 재매입이라는 범위에 대해서는 건전성을 따져봐야 할 것"이라고 부연했다.

보험업권에선 실손 개편이 유명무실해졌다는 평가마저 뒤따르고 있다. 보험사로서는 손해율이 높은 초기 실손 가입자의 이동이 없는 한 보험개혁의 취지가 무색해질 것이라는 지적이 나온다.

업계 관계자는 "결국 관건은 전환을 어떻게 유도할 것인지 방안을 마련하는 것"이라며 "지속 가능성이 담보되지 않으면 정부가 실손을 차차 없애는 흐름으로 갈 수도 있다는 예상마저 드는 상황"이라고 했다.

또 다른 업계 관계자는 "전환을 유도하려면 높은 가격을 쳐줘야 하는데, '높은 가격'을 정의하기도 어렵고 정의가 된다 해도 그 가격을 제시하는 것이 가능한지는 미지수"라며 "애초에 재매입은 희망하는 경우에만 가능한 것이기 때문에 보험사 입장에서 실질적이고 효과적인 인센티브 방안을 고안하는 것은 쉽지 않아 보인다"고 말했다.