수술 부위 착오로 ‘다른 부위 수술’ 주의경보 발령

의료기관평가인증원은 16일 수술 부위 착오로 인해 발생하는 ‘다른 부위 수술’과 관련 환자안전 주의경보를 발령했다.

환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위한 환자안전 주의경보는 수술 부위 확인 절차의 오류 및 누락으로 환자에게 중대한 위해(危害)를 막기 위해 만들어졌다. 

사전에 설명하고 동의를 받은 내용과는 다른 부위의 수술로 환자에게 신체적·정신적 손상 등의 위험을 초래하는 환자안전 사고를 예방하기 위해서는 아래의 2가지 절차를 필수적으로 마련하도록 권고하고 있다.

먼저 정확한 수술 부위 확인을 위한 ‘수술 부위 표시’ 절차로 ▲지워지지 않는 전용 펜을 사용해 ▲수술에 참여하는 의사가 수술 전 직접 표시하고 ▲환자와 함께 수술 부위를 확인하며 ▲표시 후 확인서를 작성하고 서명해야 한다.

다음은 마취 전, 수술 부위 절개 직전, 수술 후 시행하는 ‘타임아웃(Time out)’ 절차다. ▲수술에 참여하는 모든 직원의 참여 하에 ▲하던 일을 잠시 멈추고 정확한 환자, 수술 부위, 수술 방법을 확인하는 과정이며 ▲협진 수술 시에는 수술팀이 바뀔 때 마다 다시 실시해야 한다.

한원곤 인증원장은 “수술의 빠른 진행과 비효과적인 의사소통, 수술 부위 확인 절차의 당위성에 대한 보건의료인의 인식 부족 등으로 수술 부위 확인 절차가 형식적으로 진행되고 있어 환자에게 위험을 초래하고 있다”고 말했다.

이어 “정확한 수술 부위 표시 및 타임아웃 수행 등 안전한 수술 문화를 정착시키기 위해서는 수술에 직접 참여하는 의사의 적극적인 참여가 무엇보다 중요하다”고 강조했다.