보장성 강화 정책으로 실손보험 ‘2.42%’ 반사이익

문재인케어로 불리는 건강보험 보장성 강화 정책으로 실손보험 반사이익이 2.42% 발생한 것으로 나타났다. 이 수치는 실손보험료 조정 등에 활용된다. 

보건복지부와 금융위원회는 24일 공동 주재로 ‘공‧사보험 정책협의체’를 개최했다. 이날 회의에서 한국개발연구원(KDI)은 건강보험 보장성이 강화된 항목에 따른 실손보험금 지급 감소효과가 2.42%라는 연구결과를 발표했다. 

이는 하복부·비뇨기계·남성생식기 초음파 급여화, 병원급 의료기관 2·3인실 급여화, 뇌혈관·두경부 MRI 급여화, 1세 미만 외래 본인부담률 인하, 수면다원검사 급여화 등으로 인한 결과다.

그러나 이 수치는 실질적 의료비를 추산하지 못했다는 한계가 존재한다. KDI 연구진은 “소위 풍선효과로 불리는 비급여 이용 확대 양상을 개별 사례로만 확인해 계량화가 어려웠다”고 밝혔다. 

손해보험협회 자료에 따르면, 전체 청구의료비 대비 건강보험 급여 본인부담 의료비 비중의 이동 평균 34.67%를 적용하면 전체 지급보험금 감소율은 0.83%였다. 즉, KDI의 발표는 비급여 풍선효과를 계산하지 못해 반사이익 수치가 늘어났다는 의미다. 

복지부는 이날 회의에서 논란에 중심에 서 있는 비급여관리강화 종합대책 수립계획도 발표했다. 

종합대책에는 비급여 현황을 파악·분석하기 위해 비급여 분류를 체계화하고, 비급여 결정 후 평가과정 등 관리 체계를 마련하는 내용이 담길 예정이다.

또 내년 1월부터 비급여 진료비용 공개 의료기관을 병원급에서 의원급까지로 확대하는 내용도 포함된다. 비급여 진료비용 공개 항목도 다빈치 로봇수술, 이학검사, 비급여 MRI 등 564개에서 비침습적 산전검사, 치석제거 등 615개로 확대할 예정이다.

의료진이 비급여 진료 전 제공항목과 가격을 설명하도록 하는 ‘사전고지제도 역시 내년 1월부터 시행한다는 방침이다. 

복지부는 전문가 의견수렴 등을 거쳐 연내 종합대책을 확정해 발표할 계획이다.

이날 회의에서는 공사보험 연계의 법적근거 마련 진행 상황에 대해서도 논의했다. 복지부와 금융위는 보험업법 및 건강보험법을 일부 개정하고 공동시행령을 제정해 공사보험 연계의 근거를 마련할 계획이다.

‘복지부·금융위 공동 공사 의료보험연계위원회’를 설치하고 실태조사와 위원회 심의를 거쳐 제도 개선에 관한 의견을 공유하겠다는 것이다. 

두 부처는 다양한 의견을 검토하고 반영한 뒤 내년도 국회 통과를 목표로 연내에 관련법 개정안을 입법예고를 할 계획이다.

금융위원회는 실손보험 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높이고 합리적인 의료이용을 유도하기 위해 보험상품 구조 개편을 추진키로 했다. 비급여 특약을 분리하고 비급여 의료이용에 따른 실손보험료 할인·할증제를 도입할 예정이다.

이런 개편안이 반영된 ‘제4세대 실손의료보험’은 관련 감독규정 및 표준약관 개정을 거쳐 내년 7월 1일 새로 출시된다.