병원 간 횟수만큼 실손의료 보험료 차등해서 낸다

병원을 이용한 횟수만큼 보험료를 더 내고 덜 내는 '실손의료보험료 차등제'가 도입된다.

그간 가입자 개개인의 의료이용량과 상관없이 보험료가 산출돼 일부 가입자들의 과도한 '의료 쇼핑'에 따른 형평성 논란이 일었다.

금융위원회는 8일 '실손의료보험 상품구조 개편방안'을 발표하고 이 같이 밝혔다. 

이날 금융위는 "도수치료 등 특약(비급여)은 주계약(급여) 대비 의료관리체계가 미흡해 일부 가입자의 비급여 의료이용량이 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어지는 형평성 문제가 심각했다"며 "비급여 의료이용량과 연계한 보험료 차등제를 도입, 가입자간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소하고자 했다"며 도입 배경을 설명했다.

금융위는 할인·할증에 대한 가입자의 이해도를 높이기 위해 적용 단계를 5등급으로 단순화했다.

구체적으로 보면 가입자를 5개 등급으로 나눠 1등급은 보험료 5% 할인, 2등급은 유지, 3등급은 100% 할증, 4등급은 200% 할증, 5등급은 300% 할증하는 방식이다.

1등급은 비급여 지급보험금이 없는 경우, 2등급은 100만원(평균 지급보험금 약 30만원 대비 약 300%) 미만, 3등급은 150만원(500%) 미만, 4등급 300만원(1000%) 미만, 5등급 300만원(1000%) 이상인 경우다.

가입자의 비중은 1등급이 72.9%로, 3∼5등급(총 1.8%)에서 할증된 금액을 1등급의 할인 재원으로 쓴다.

다만, 불가피한 의료 이용자는 차등제 적용 대상에서 제외한다. 국민건강보험법상 산정특례 대상자(암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등), 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자(치매·뇌혈관성 질환 등) 등이 제외 대상이다.

보장범위·한도는 기존과 유사하면서 보험료 수준은 대폭 인하했다.

새로운 상품의 급여와 비급여를 모두 가입할 경우, 보장 범위는 종전과 동일하게 대다수 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있다. 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도를 기존과 유사한 1억원 수준(급여 5000만원, 비급여 5000만원)으로 책정했다.

그러나 적정한 의료서비스 제공 및 이용 등을 위해 자기부담금 수준 및 통원 공제금액이 종전에 비해 높아졌다.

자기부담금 수준은 현행 '급여 10/20%, 비급여 20%'에서 '급여 20%, 비급여 30%'로 늘었다. 통원 공제금액은 현행 '외래 1~2만원, 처방 0.8만원(급여, 비급여 통합)'에서 '급여 1만원(단, 상급·종합병원 2만원), 비급여 3만원(급여, 비급여 구분)'으로 역시 올랐다.

이에따라 보험료가 기존 상품보다 대폭 낮아져 2017년 출시된 新실손 대비 약 10%, 2009년 이후 표준화 실손 대비 약 50%, 표준화 前 실손 대비 약 70% 정도 인하된다.

아울러 실손의료보험의 재가입주기를 15년에서 5년으로 단축했다.

국민건강보험의 보완형 상품으로서의 연계성을 강화하겠다는 복안으로, 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있도록 했다.

금융위는 "기존 실손 가입자가 원하는 경우, 새로운 상품으로 간편하게 전환할 수 있는 절차를 마련할 것"이라며 "아울러 보험업감독규정 및 보험업감독업무시행세칙 개정을 통해 내년 7월 제4세대 실손의료보험 상품이 출시될 수 있도록 할 것"이라고 말했다.