초고가 약 ‘킴리아’ 급여 첫 관문 통과… 총액설정 규모 ‘촉각’

5억원에 육박하는 초고가 CAR-T 세포치료제인 한국노바티스의 ‘킴리아’가 건강보험 급여 첫 관문을 통과했다. ‘급성립프성백혈병’과 ‘미만성 거대 B세포 림프종’ 치료에 타당성이 입증된 것인데 국내에서 가장 비싼 약으로 재정부담이 워낙 커 갈 길이 멀다. 

건강보험심사평가원은 지난 13일 제7차 암질환심의위원회(암질심)에서 킴리아에 대한 건강보험 급여기준을 심의했고 이를 인정했다. 

문제는 약가협상이다. 암질심은 킴리아 급여기준을 설정하면서 제약사에 재정분담 조건을 걸었다. 해외약가 수준을 고려해 제약사가 더 높은 수준의 위험분담을 해야하며 킴리아 전체에 대한 총액설정이 필요하다는 것이다.

급성림프성백혈병에 대비 임상성과가 미흡한 미만성 거대 B세포 림프종의 경우 환자 단위 성과기반 지불모형의 위험분담제를 적용하기로 했다.

심평원 측은 “킴리아는 금번 급여기준 설정이후 급여등재 결정을 위한 후속절차를 순차적으로 밟게 될 예정”이라고 밝혔다. 

심평원 약제급여평가위원회(약평위) 산하 위험분담소위원회에서 암질심에서 제시한 위험분담 방안을 구체적으로 검토한 후 약평위에 상정·심의된다. 이후 건강보험공단의 약가협상 절차를 거쳐 건강보험정책심의위원회 심의와 고시절차를 거쳐 급여가 적용된다.