1000여개 중증수술 수가 인상 … 도수치료 등 비급여 제한 검토

정부가 상급종합병원과 종합병원에서 주로 이뤄지는 1000여개 중증수술의 수가를 인상하는 방안을 검토한다. 도수치료 등 과잉 우려가 나오는 비급여 항목에 대해선 급여와 병행진료를 제한하는 방안이 추진된다.

정경실 보건복지부 의료개혁추진단장은 13일 의료개혁 추진상황 브리핑을 열고 '필수의료의 공정한 보상체계 확립' 및 '비급여·실손 제도 개선' 관련 논의 상황에 대해 밝혔다.

정 단장은 "낮게 보상된 영역의 보상 수준을 높이고 높게 보상된 영역의 보상 수준을 낮추는 전면 혁신을 추진한다"며 "모든 수가를 한 번에 조정하기 어렵기 때문에, 우선 상급종합병원과 종합병원에서 주로 이뤄지는 중증수술로서 보상 수준이 낮은 약 1000여개의 중증수술을 선별해 인상하는 방안을 검토하고 있다"고 말했다.

국내 수가제도는 개별 행위마다 단가를 정해 지불하는 '행위별 수가제'를 기반으로 한다. 입원과 진찰 등 기본진료, 수술, 처치, 검체, 영상, 기능 등 6개 유형으로 나눠진 약 9800개 행위에 대해 수가를 정하는 구조다. 이 중 기본진료와 수술, 처치는 보상 수준이 낮고 검체와 영상, 기능 유형은 보상 수준이 높다는 지적이 있었다.

정부는 의료 수가가 과학적 근거하에 조정될 수 있도록 건강보험정책심의위원회 내에 의료비용분석위원회를 구성했다.

정 단장은 "위원회에서는 의료 수가의 기초가 되는 원가를 보다 과학적으로 분석하는 기틀을 마련한다"며 "시간, 위험도, 인건비 등 기초자료의 타당성과 의료 수가의 적정성을 검토함으로써 수가 조정체계가 보다 과학적이고 투명하게 이루어질 것으로 기대한다"고 말했다.

아울러 정 단장은 "행위별 수가제도의 기본이 되는 상대가치 제도와 환산지수 개혁방안도 검토하고 있다"면서 "지난 7월 24일 건강보험정책심의위원회에서는 환산지수의 인상분을 저보상된 필수의료 분야에 활용해 환산지수와 상대가치 점수 간 연계를 강화하는 방안을 의결했다"고 밝혔다.

정부는 또 필수의료의 가치를 충분히 반영하도록 공공정책수가도 강화한다. 공공정책수가는 행위별 수가를 보완해 필수의료 분야에 적용하는 보상체계를 뜻한다.

의료개혁특별위원회에서는 더 많은 보상이 이뤄져야 할 분야로 △중증 △고난도 필수진료 △응급 △야간과 휴일 △소아와 분만 분야 △취약지 등 6개 우선순위를 도출했다.

이와 함께 정부는 의료기관별 기능에 적합한 질환군을 선정해 중증일수록 더 많은 보상을 받게끔 구조를 전환한다.

특위는 또 행위별 수가제도로 인해 치료의 결과물보다는 행위량을 늘리는 데 집중하게 되는 문제를 근본적으로 개선할 수 있도록 '가치 기반의 지불제도'로 혁신하기로 했다. 먼저 획일적 종별 가산제를 전면 정비해 성과 보상제로 전환하는 작업에 본격 착수했다.

정부는 의료기관이 적합 질환환자를 더 많이 진료할수록, 환자의 건강 성과를 더 효과적으로 개선할수록, 불필요한 진료비를 더 줄일수록 더 많은 보상을 받을 수 있도록 할 방침이다.

정부는 비급여 관리와 실손보험 개혁에 대한 논의도 진행 중이다.

정 단장은 비급여 시장 투명성 제고를 위해 비급여 공개제도를 개선한다고 밝혔다.

정 단장은 "항목별 단가를 공개하는 수준을 넘어서 총진료비, 안전성과 유효성 평가 결과, 대체 가능한 급여 진료 등을 종합적으로 공개해 환자·소비자가 비급여 진료를 합리적으로 선택할 수 있도록 돕는 방안을 검토 중"이라고 말했다.

비급여 항목 선별 집중관리체계 구축도 모색하고 있다고 밝혔다.

정 단장은 "소위 논의에서는 도수치료, 비급여 렌즈 사용 백내장 수술, 비밸브 재건술 등과 같이 과잉 우려가 명백한 비급여에 대해서는 급여와 병행진료를 제한하고, 비급여 실태 모니터링 결과 과잉 우려가 높은 비급여에 대해서는 표준가격을 설정, 진료데이터 분석·재평가 등을 통해 지속적으로 관리할 수 있도록 현행 선별급여 제도를 활용한 관리시스템 구축이 필요하다는 의견이 제시됐다"고 밝혔다.

표준가격에 대해선 "급여처럼 가격을 일괄적으로 정하든 가격의 상한을 정하든 평균을 정하든 하는 식으로 가격을 정하자는 의견들이 나왔다"며 "아직 결정된 바는 없다"고 설명했다.

실손보험 개혁과 관련해선 건강보험 보완재로서의 역할을 명확히 하는 방향으로 개선책을 마련 중이라고 밝혔다.

정 단장은 "건강보험의 본인부담이나 비급여를 과도하게 보장하고, 경증환자가 상급종합병원이나 응급실을 이용해도 비용부담이 크지 않아 의료전달체계의 왜곡과 비효율을 초래하는 원인 중 하나라는 지적이 있었다"며 "소위 논의에서도 부정적 영향을 최소화하기 위해 건강보험 법정 본인부담 보장을 적정화해야 한다는 의견이 있었다"고 말했다.

정 단장은 "특히 보험사와 환자 양자 구조로 되어 있는 실손보험 상품 구조상 심사 및 사후관리가 미흡한 문제를 개선하기 위해 비급여 관리 대책과 연계해 비급여 보장 범위를 합리화하고 적정 의료이용 및 공급을 위해 심사·관리체계를 강화해야 한다는 제안도 있었다"며 논의를 통해 전반적 제도 개선 방안을 마련하겠다고 했다.