2년치 치료비 일괄 청구했다가는 … 금감원 "100만원 초과하면 보험료 할증"

4세대 실손보험 가입자 A씨는 2년치 치료비를 모아서 청구하고 보험금 129만원을 2024년에 모두 수령했다. 그런데 보험사로부터 2024년 연간 비급여 보험금 수령액이 100만원을 초과했으므로 2025년 보험료가 2배 할증된다는 통보를 받았다. A씨는 2023년 치료비를 2024년 보험금에 반영해 보험료가 할증된 것은 부당하다고 민원을 제기했지만, 금융감독원은 보험사의 결정이 타당하다고 진단했다.

금감원은 11일 이 같은 내용이 담긴 '2024년 4분기 주요 민원·분쟁 사례'를 공개하며 주요 처리 결과를 안내했다.

금감원에 따르면, 4세대 실손보험약관은 '연간 비급여 보험금 지급액이 100만원 이상인 계약은 3~5단계로 차등화해 보험료를 할증한다'고 명시하고 있다.

2023년 치료비라 하더라도 A씨처럼 2024년에 일괄 지급받았을 경우 이는 2024년 연간 보험금으로 간주되므로 보험료 할증은 부당하다고 보기 어렵다는 것이다.

의료급여수급권자(국민기초생활보장 수급자 등)는 자격 취득 시점부터 실손보험료 할인(5%)이 적용되므로 자격취득 즉시 할인을 요청해야 한다는 판단도 나왔다.

실손보험 가입자 B씨는 2017년 수급권자 자격을 취득했고 나중에 보험료 할인 혜택이 있는 것을 알게 돼 2024년 보험사에 실손보험료 할인을 신청했다.

하지만 보험사는 자격취득 시점이 아닌 가입 상품의 최종 갱신시점인 2024년을 기준으로 할인을 적용하려 했다.

이에 금감원은 "해당 상품의 사업방법서에서 의료급여수급권자는 자격취득일 이후 최초 도래하는 납입기일부터 보험료 할인혜택을 받을 수 있다고 명시하고 있다"며 B씨의 손을 들어줬다.

그러면서 보험사를 향해 "수급권자 자격취득 시점(2017)을 기준으로 실손보험료 할인혜택을 소급해 적용받도록 하는 것이 타당하다"고 지적했다.

자동차사고로 인한 경상환자의 치료비가 책임보험 한도를 초과하는 경우, 본인 과실비율에 해당하는 부분은 본인의 자동차보험 또는 자비로 부담해야 한다.

2023년 자동차보험제도 개선으로 보상 프로세스가 재정비됐으므로 책임보험 한도 초과 치료비에 대한 보험사의 반환요구는 부당하다고 보기 어렵다고 금감원은 판단했다.

또 금감원에 따르면 FIMS(근육내자극요법) 치료도 통상 입원의료비가 아닌 30만원 내외의 통원의료비를 지급받는 것이 타당하다.

통상 FIMS 치료는 출혈, 감염 등 합병증의 우려가 큰 경우가 아니면 입원치료가 필요한 시술로 보기 어렵다는 것이 금감원의 판단이다.

이밖에도 올해부터는 30만원 미만 소액의 통신요금 장기 연체채권은 추심 대상에서 제외된다. 

지난해 금감원이 발표한 바에 따르면, 이동통신 3사(SKT, KT, LG)는 2025년부터 3년 이상 연체된 30만원 미만의 통신 요금을 추심·매각할 수 없다. 다만 금감원은 "추심 제외는 이동통신 3사에 한해 제한적으로 적용되며, 추심을 하지 않는다고 해서 연체한 통신요금이 없어지는 것은 아니"라고 부연했다.

제3자의 압류가 걸려있는 계좌로 착오 송금한 금액은 은행으로부터 돌려받지 못할 수 있다.

수취인의 예금계좌에 대부업 등 제3자의 압류가 걸려 있는 등 특수한 상황에서는 은행이 착오 송금된 금액과 대출채권을 상계하는 것이 유효하다고 대법원은 판시한 바 있다. 착오 송금을 돌려주는 대신 송금인의 은행 대출을 상환하는 것으로 사용할 수 있다는 판단이다.

금감원은 이같은 판례를 근거로 "압류된 계좌로 착오 송금할 경우 돌려받지 못할 수 있으므로 착오 송금이 발생하지 않도록 유의해야 한다"고 강조했다.