약관상 '치매상태' 정의 안 맞으면 … 치매 진단에도 간병비 지급 거절당한다

보험가입자 A씨는 병원에서 치매로 진단받고 입원 치료를 받으면서 치매 간병비(진단비) 보험금을 청구했다. 하지만 A씨에 대한 보험사의 보험금 지급은 보류됐다. 진단서 등에서 "A씨가 기본적인 일상생활을  유지할 수 있다"고 기재돼 있기 때문이다.

치매 관련 보상 대상은 '보행, 음식물 섭취, 목욕 등을 스스로 할 수 없는 상태' 등으로 정하고 있어 보험사의 약관상 '치매상태 기준'에 해당하지 않으면 치매 간병비를 지급받지 못할 수 있다.

금융감독원은 9일 간병보험 관련 주요 민원사례를 통해 소비자 유의사항을 안내했다.

금감원은 치매간병보험에 대해 "약관에서 치매 간병비 지급요건(치매 진단확정, 치매상태 등)을 정하고 있으므로 보험계약 체결시 보험금 지급 기준을 확인하고 가입할 필요가 있다"고 강조했다.

간병서비스 이용에 관한 약관도 소비자의 주의가 요구된다. 병원에서 제공하는 '간호·간병통합서비스'는 급여 항목으로, 보험사가 약관 조항에서 '간호·간병통합서비스를 사용한 경우 보험금을 지급하지 않는다'고 정하면 부지급이 결정된다.

다만 간호·간병통합서비스 이용시 이를 별도로 보장하는 담보에 가입했다면 해당 약관에 따라 보험금을 지급받을 수 있다.

또한 약관상 간병인의 정의 등에 따라 간병서비스를 제공받고 대가를 지급한 사실이 확인되지 않으면 보험금 청구가 거절될 수 있다. 약관상 간병인의 정의를 충족하는지 여부를 주의해 살펴봐야 한다.

실질적인 간병 활동 여부가 명확히 확인되지 않거나 카드전표 등이 제출되지 않으면 간병인사용계약서, 간병근무일지, 계좌이체내역 등 추가 서류 제출을 요청받을 수 있다.

간병서비스 이용 시 증빙 및 기록을 꼼꼼히 남겨 불이익이 없도록 유의해야 한다고 당국은 설명했다.