치아보험, 치료 개수 아닌 '연간 발치 개수'가 보상 한도 … 금감원, 소비자 유의사항 발표

금융감독원은 치아보험에 가입한 소비자들이 보험금 청구 시 불이익을 받지 않도록 주요 분쟁 사례를 바탕으로 한 소비자 유의사항을 24일 발표했다.  

금감원은 임플란트 등 고액 치료가 보편화되면서 치아보험 수요가 꾸준히 증가하고 있으나, 상품별로 보장 범위와 조건이 달라 소비자들의 각별한 주의가 필요하다고 강조했다. 

실제로 보건복지부와 국민건강보험공단 자료에 따르면, 2024년 3월 기준 치과 의원의 비급여 진료비는 약 7414억 원으로, 전체 비급여 진료비의 39.3%를 차지하며 가장 높은 비중을 보였다. 

금감원이 지적한 가장 흔한 분쟁 사례는 보철치료의 연간 보장 한도에 대한 오해다. 임플란트나 브릿지 같은 보철치료의 연간 보험금 지급 한도는 실제 치료를 받은 치아의 개수가 아니라, '해당 보험연도에 발치한 영구치 개수'를 기준으로 산정된다. 

예를 들어, 한 가입자가 2023년 1월에 영구치 5개를 발치한 후, 같은 해 6월에 3개, 이듬해인 2024년 6월에 2개의 임플란트 치료를 받았다면, 연간 보장 한도가 3개인 경우 최초 발치 시점을 기준으로 3개에 대한 보험금만 받을 수 있다.

치료 시기가 달라도 발치 시점이 동일한 보험연도에 속해 있다면 연간 한도 이상의 보상은 불가능하다. 여기서 '연간'이란 보험계약일로부터 매 1년 단위로 돌아오는 계약 해당일 전일까지의 기간을 의미한다. 

또한, 치과가 아닌 곳에서 스스로 치아를 뽑은 경우에도 보험금 지급이 거절될 수 있다. 보험 약관상 보철치료 보험금은 치과의사가 질병 치료 등을 위해 영구치 발치가 필요하다고 진단하고 직접 발치한 경우에만 지급되기 때문이다. 

이 외에도 ▲제3대구치(사랑니) 발치 ▲치열 교정을 목적으로 한 발치 등은 보장에서 제외되는 경우가 많아 약관을 꼼꼼히 살펴야 한다.

금감원은 '보장 개시일'의 중요성도 강조했다. 치아보험은 통상 계약일로부터 90일이 지나야 보장이 개시되는 '면책기간'을 두고 있다.  

만약 보장 개시일 이전에 충치 진단을 받았다면, 치료를 보장 개시일 이후에 받더라도 보험금을 받을 수 없다. 또한, 보장 개시 후 1년 이내 등 특정 기간에는 약정된 보험금의 50%만 지급하는 '감액 기간'이 설정되어 있는지도 확인해야 한다. 

보험료 미납으로 계약이 실효된 후 부활시킨 경우에도 주의가 필요하다.  계약을 부활시키면, 부활일로부터 면책기간(예: 90일)이 새로 적용되어 일정 기간이 지나야 보장이 다시 시작된다. 

다만, 대부분의 경우 재해로 인해 치아를 치료받는 경우에는 면책이나 감액 기간의 적용 없이 계약일 또는 부활일을 보장 개시일로 하여 보험금이 지급될 수 있다. 

금감원 관계자는 "치아보험은 상품마다 보장 한도와 면책 조건 등이 다르므로 가입 시 꼼꼼하게 비교하고 약관을 반드시 확인해야 한다"며 "이번 유의사항 안내를 통해 소비자들이 보험을 더 적극적으로 활용하여 치료비 부담을 완화할 수 있기를 기대한다"고 밝혔다.