적정성평가 20주년 ‘삶의 질’ 중심 개편… 올해 치매 항목 도입

올해 도입 20주년을 맞은 요양급여 적정성평가는 ‘환자안전 및 삶의 질’을 중심으로 개편돼 운영된다. 특히 올해는 치매 평가가 도입되고 환자경험 평가 대상기관을 확대했다. 

기존에는 특정 질환을 중심으로 의료 질을 측정하는 것이 우선시됐다면 이제 환자 만족도와 진료환경을 고려하는 형태로 변화하고 있다. 

보건복지부와 건강보험심사평가원(심평원)은 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 ‘2021년도 요양급여 적정성평가 계획’을 수립해 18일 발표했다. 관련 내용은 오는 19일 심평원 누리집에 공개된다. 

올해 적정성평가는 정신건강, 급성질환, 만성질환, 암질환 등 39항목으로 구분되며 56개 세부평가 진행되는 방식으로 진행된다. 

◆ ‘환자안전·삶의 질’ 강조된 올해 적정성평가  

복지부와 심평원은 2021년 적정성평가 계획을 확정하며 환자안전 및 삶의 질에 미치는 영향이 큰 분야 중심으로 평가대상을 확대했다. 

주목할 점은 치매 평가다. 올해 상반기부터 치매의 조기진단과 적절한 치료 및 관리를 통해 질환의 경과를 지연시켜 환자와 그 가족의 삶의 질 향상을 위해 첫 평가(신규 치매 외래환자의 진단 향상 등)를 실시한다.

치매는 인지 기능의 장애로 일상생활을 제대로 수행하지 못해 환자뿐만 아니라 가족에게도 경제적, 정신적으로 큰 부담을 주는 질환이다. 게다가 고령화 심화에 따라 환자가 빠르게 증가하고 있다.

65세 이상 노인인구 중 추정 치매환자 수(대한민국 치매현황 2019, 중앙치매센터)는 지난 2018년 약 75만명에서 오는 2024년 100만명으로 예측되고 있다. 

공식 평가에 앞서 진행되는 예비평가 4항목이 추진된다. ▲신경차단술(고령인구 증가에 따른 환자안전 관리) ▲영상검사(방사선 노출 안전관리) ▲류마티스관절염(조기진단 통한 삶의 질 향상) ▲입원일수(의료자원 효율적 활용) 등이 대상이다. 

기존 평가도 환자안전 및 진료결과 중심으로 평가지표를 개선한다. 요양병원, 관상동맥우회술, 결핵, 마취 등 4개 평가에 대해 진료결과 및 환자안전 지표를 강화하고 환자안전지표도 발굴할 예정이다. 

환자경험 평가 대상기관을 기존 300병상 이상 종합병원에서 전체 종합병원으로 확대해 실시하고, 환자 경험(회진시간에 대한 만족도 등)이 의료서비스 개선에 반영될 수 있도록 환자 중심성 평가, 중장기(단계별) 이행안도 마련한다.

이 밖에 중환자실 평가는 구조 및 과정 중심에서 진료결과와 환자 중심으로 전환하기 위한 연구를 실시하고, 암 질환은 수술 중심에서 암 진료 전반을 포괄하는 평가체계 개편방안을 마련한다.

심평원 관계자는 “환자와 의료현장을 소통을 강화하기 위해 신규 평가항목 제안을 연 1회에서 상시로 받을 수 있도록 체계를 개선했다. 평가가 필요한 질환이나 의료서비스를 언제든지 제안할 수 있는 구조가 만들어졌다”고 설명했다. 

적정성평가를 기반으로 특정 항목의 경우는 인센티브가 부여되고, 그렇지 않으면 페널티가 부과되는 항목이 있다. 이른바 ‘가감지급 항목’으로 구분되는데 실효성이 없다는 의료계의 비판이 있었다. 

이에 복지부와 심평원은 가감지급 항목(현재 고혈압, 당뇨병 등 8항목) 정비 및 확대를 통해 실효성 있는 보상체계를 마련하겠다는 방침이다. 

특히 요양병원 평가결과는 수가와 연계해 우수 및 질 향상기관에 별도 보상을 함으로써 의료 질 기반 보상 연계를 강화할 계획이다. 요양병원 평가 세부계획은 오는 4월 공개되고 2023년 7월부터 보상이 적용된다. 

아울러 기존 평가 항목별 접근 방식에서 의료기관 단위 통합적인 질 관리방식으로 전환해 평가 하위 의료기관의 질 향상을 지원하기로 했다. 

5개 권역(서울·수도권, 강원, 충청, 전라, 경상·제주) 지역 전문가 중심으로 질 향상 지원 사업 자문단을 운영해 지역 기반 협력적 점검을 실시하고, 질 향상 전문역량 강화를 위한 비대면-대면 질 향상(QI) 교육과정도 병행한다.

정영기 복지부 정영기 보험평가과장은 “환자안전 및 삶의 질에 미치는 영향이 큰 분야 중심으로 의료서비스 평가를 강화해 높은 수준의 의료서비스를 국민이 체감할 수 있도록 최선의 노력을 다하겠다”라고 밝혔다.

변의형 심평원 평가운영실장은 “적정성 평가 20년을 돌아보고 미래 20년을 준비해야 하는 현시점에서 국민 건강을 최우선으로 실질적인 의료 질 향상을 도모하는 평가를 지속해 나아가겠다”라고 말했다.