실손보험 분쟁 주의보 … "위고비·삭센다, 보상 못 받을 수도"

금융감독원은 실손의료보험(실손보험) 비급여 치료 관련 분쟁이 꾸준히 발생함에 따라, 소비자들이 주의해야 할 주요 분쟁 사례와 유의사항을 16일 발표했다. 

금감원은 병원 치료 전 자신의 보험 보장 여부를 꼼꼼히 확인해 보험금 청구 시 불이익을 받지 않도록 주의할 것을 당부했다. 

금감원에 따르면, 척추 통증 완화를 위해 신경성형술(PEN)을 받은 후 입원의료비를 청구했으나 통원의료비 한도(30만원 내외)로만 보상받는 사례가 있다. 

한 가입자는 신경성형술 후 입원의료비를 청구했지만, 보험사는 시술 후 합병증이나 특별한 경과 관찰이 필요 없었다는 이유로 입원의 필요성을 인정하지 않았다. 실제로 신경성형술 비용이 200만원일 경우, 입원 필요성이 인정되면 약 150만원을 보상받을 수 있지만, 인정되지 않으면 통원의료비 한도인 약 30만원만 지급받게 된다. 

이는 건강보험심사평가원 역시 신경성형술 후 특별한 상태 변화가 확인되지 않으면 입원료를 인정하지 않는다는 지침에 따른 것이다. 법원 또한 입원실 체류 시간과 환자 증상 등을 종합적으로 고려해 실질적인 입원 치료의 필요성을 판단해야 한다는 입장이다. 

비만 치료를 위한 위소매절제술이나 삭센다, 위고비 등 비만치료제 약제비는 실손보험 약관상 보상받지 못할 수 있다. 

실제로 한 가입자는 '비만' 진단 하에 위소매절제술을 받고 보험금을 청구했으나, 보험사는 약관상 비만(질병코드 E66)은 보상하지 않는 손해라는 이유로 지급을 거절했다. 또 다른 가입자는 '고혈당증' 진단 하에 처방받은 '삭센다' 약제비를 청구했지만, 전액 비급여로 청구되는 등 일상생활에 지장이 없는 경우로 보아 보상 대상에서 제외됐다. 

다만, 비만이 아닌 당뇨병 등 합병증 치료 목적으로 위소매절제술을 받거나 관련 약제를 처방받아 건강보험(급여항목)이 적용됐다면, 본인이 부담한 금액에 대해서는 실손보험으로 보상받을 수 있다. 

피부건조증 치료를 위해 의사 처방을 받아 의료기기(MD) 크림 등 보습제를 여러 개 구입한 경우, 보험금을 받지 못할 수 있다. 

법원은 실손보험 약관상 보상하는 외래제비용은 '의사가 주체가 되는 의료행위'에서 발생한 비용을 의미한다고 본다. 따라서 의사가 직접 시술·처치한 1개의 보습제를 제외하고 환자가 추가로 구입한 비용은 의사의 의료행위로 보기 어려워 보험금 지급 대상이 아니라고 판단했다. 

금감원은 또한 병원에서 치료 목적으로 구입한 보습제를 개인 간에 거래할 경우 의료기기법 위반에 해당할 수 있다고 경고했다. 

해외에 연속해서 3개월 이상 장기 체류한 경우, 해당 기간에 납입한 실손보험료를 환급받을 수 있다. 이는 2016년 1월 1일부터 시행된 제도다. 

보험료 반환 청구권은 3년의 소멸시효가 적용된다. 하지만 이미 보험을 해지한 경우에는 환급이 어려울 수 있다. 금감원은 소비자 보호를 위해 해지 후에도 환급을 권고하고 있으나, 법적 의무는 아니므로 계약 해지 시점에 보험사에 환급 가능 여부를 반드시 문의해야 한다.